Policitemia vera (PV)

El abordaje diagnóstico debe descartar causas secundarias de eritrocitosis: hipoxia, tabaquismo, cardiopatía, enfermedad pulmonar, producción inapropiada de eritropoyetina y otras causas reactivas.

La PV forma parte del grupo de las neoplasias mieloproliferativas BCR::ABL1 negativas. Aunque puede haber expansión de las tres líneas mieloides, es la eritrocitosis la que domina el cuadro clínico.

La enfermedad se puede entender en dos grandes etapas:

• fase crónica o policitémica: predominio de eritrocitosis, con hemoglobina y hematocrito elevados;
• fase tardía/post-PV: progresión a mielofibrosis secundaria post-PV.

El nombre antiguo de “PV enmascarada” ya no se conserva como categoría independiente en la OMS 2022; algunos casos con eritrocitosis menos evidente quedan dentro de las categorías MPN/NOS, según el contexto morfológico y molecular.

Para el diagnóstico se requieren los tres criterios mayores, o bien los dos primeros criterios mayores más el criterio menor.

1. Eritrocitosis:

• hemoglobina >16.5 g/dL en hombres o >16.0 g/dL en mujeres, o
• hematocrito >49% en hombres o >48% en mujeres.

1. Biopsia de médula ósea con hipercelularidad para la edad y proliferación de las tres líneas —panmielosis—, con megacariocitos maduros y pleomórficos.
2. Mutación de JAK2, ya sea V617F o una mutación del exón 12.

• eritropoyetina sérica baja.

En pacientes con eritrocitosis absoluta persistente y muy marcada, la biopsia se puede omitir en circunstancias específicas si se documenta JAK2 con eritropoyetina baja; aun así, la histología aporta información valiosa para caracterizar la enfermedad y darle seguimiento.

En sangre y en médula hay que evaluar la celularidad, las líneas hematopoyéticas y el porcentaje de blastos. Los hallazgos típicos son:

• hipercelularidad marcada;
• granulopoyesis aumentada, por lo general sin desviación izquierda importante;
• eritropoyesis aumentada y con mayor proporción de precursores;
• megacariocitos aumentados, maduros y pleomórficos, a menudo en grupos laxos;
• depósitos de hierro en la médula disminuidos.

Contar los blastos permite reconocer la progresión:

• fase acelerada: 10–19% de blastos;
• fase blástica: ≥20%.

Se identifican alteraciones cromosómicas en cerca de 14–20% de los pacientes al diagnóstico y su frecuencia aumenta conforme progresa la enfermedad. En fases avanzadas pueden aparecer en 45% o más de los casos y alcanzar frecuencias muy altas en la enfermedad acelerada/blástica.

Las alteraciones recurrentes al diagnóstico incluyen:

• del(20q);
• +8;
• +9;
• del(13q);
• del(12p);
• ganancia 1q.

Con la evolución pueden surgir cariotipos complejos y alteraciones que afectan 5q, el cromosoma 7, 17p o monosomía 18. Ninguna de estas anomalías es específica de la PV, pues también se observan en otras MPN, en MDS y en LMA.

En varias series, un cariotipo anormal se asocia con mayor riesgo de progresión y peor evolución.

El FISH se usa de manera dirigida y complementaria, por ejemplo para:

• descartar BCR::ABL1 cuando el diagnóstico diferencial con LMC lo exige;
• cuantificar una alteración ya conocida;
• dar seguimiento a un clon a lo largo de la evolución;
• buscar alteraciones citogenéticas específicas cuando el cariotipo no es concluyente.

No sustituye al análisis cromosómico convencional cuando se necesita una evaluación global del genoma citogenético.

Aproximadamente 95% o más de los pacientes tiene JAK2 V617F en el exón 14. Entre los casos JAK2 V617F negativos, alrededor de 3% puede tener mutaciones del exón 12 de JAK2.

En conjunto, las mutaciones de JAK2 están presentes en la gran mayoría de los pacientes con PV, aunque no son exclusivas de esta entidad.

Las mutaciones conductoras CALR y MPL, frecuentes en ET y en PMF, son poco comunes en la PV; cuando aparecen, obligan a revisar el diagnóstico.

Las mutaciones de ASXL1, IDH2 y SRSF2 se han relacionado con peor pronóstico. La aparición de mutaciones adicionales durante la fase crónica también puede acompañar a la progresión.

Se ha descrito una transformación leucémica acumulada de alrededor de 2.3–14.4% a 10 años y de 5.5–18.7% a 15 años, según la cohorte.

Entre los factores que se asocian con mayor riesgo están:

• edad avanzada;
• leucocitosis;
• cariotipo anormal, en particular cariotipo complejo y alteraciones de 5, 7, 17 o de múltiples cromosomas;
• mutaciones de SRSF2, IDH1/2, RUNX1, TP53, ASXL1;
• aparición de nuevas mutaciones durante la evolución;
• exposición previa a ciertos agentes citotóxicos.

Sin tratamiento, la PV puede tener una supervivencia muy corta, sobre todo por complicaciones trombóticas. Con el manejo actual, la supervivencia mediana que reportan las series contemporáneas se ubica aproximadamente entre 14 y 19 años, aunque la variabilidad entre pacientes es amplia.

La estratificación para decidir el tratamiento se basa sobre todo en el riesgo trombótico. Los factores clásicos principales son:

• edad ≥60 años;
• antecedente de trombosis o tromboembolia.

Otros modelos suman información molecular y citogenética: el MIPSS-PV, por ejemplo, incorpora el cariotipo y alteraciones como SRSF2. En algunos estudios, una VAF alta de JAK2 V617F también se ha relacionado con trombosis, progresión y menor supervivencia.

En los pacientes que evolucionan a mielofibrosis post-PV se puede usar el MYSEC-PM para estimar el riesgo.

Los objetivos generales del tratamiento son:

• reducir el riesgo de trombosis;
• controlar los síntomas;
• mantener el hematocrito y otros parámetros dentro de las metas clínicas;
• disminuir, cuando sea posible, el riesgo de progresión a mielofibrosis, MDS o leucemia aguda.

La elección entre flebotomía, antiagregantes plaquetarios, interferón, hidroxiurea, inhibidores de JAK u otras estrategias depende del riesgo y del contexto clínico. La información de esta ficha no sustituye a una guía terapéutica vigente.

La evaluación integral incluye:

• historia clínica y estudios de laboratorio;
• morfología e histología de médula ósea;
• citogenética;
• JAK2 V617F;
• si resulta negativo, estudiar el exón 12 de JAK2;
• en casos que permanecen negativos o atípicos, evaluar CALR, MPL y otras mutaciones asociadas con neoplasias mieloides, para documentar clonalidad y revisar diagnósticos alternativos.

Última actualización de la fuente: noviembre de 2025.

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