Neoplasias mielodisplásicas (MDS) | Biblioteca Diagnóstica

Panel diagnóstico

Estudio	Muestra / anticoagulante	Prioridad en la fuente
Citomorfología	EDTA	Esencial
Inmunofenotipo	EDTA o heparina	Según contexto
Análisis cromosómico	Heparina	Esencial
FISH	EDTA o heparina	Según contexto
Genética molecular	EDTA	Esencial

Clasificación

La OMS 2022 sustituye el término histórico de “síndromes mielodisplásicos” por neoplasias mielodisplásicas y separa dos grandes grupos:

MDS con alteraciones genéticas definitorias;
MDS definidos por criterios morfológicos.

El cambio refleja el peso creciente de la biología molecular al definir entidades. La distinción entre displasia de una sola línea y displasia multilineal puede seguir señalándose, pero ya no es necesariamente el eje principal de la clasificación.

Entre los MDS definidos por morfología se reconoce además el MDS hipoplásico (MDS-h), con citopenia, displasia y una celularidad medular muy reducida. La antigua categoría “MDS no clasificable” ya no se usa en la OMS 2022.

Esquema de la clasificación de las neoplasias mielodisplásicas según la OMS 2022 en dos columnas. La columna de alteraciones genéticas definitorias contiene el MDS con deleción 5q, que admite una alteración citogenética adicional salvo monosomía 7 o deleción 7q; el MDS con mutación de SF3B1, que no debe presentar deleción 5q, monosomía 7 ni cariotipo complejo; y el MDS con inactivación bialélica de TP53, que suele acompañarse de deleción 17p y de cariotipo complejo en más de 90% de los casos. La columna morfológica contiene el MDS hipoplásico, con citopenia, displasia y celularidad muy reducida, y las notas de que la displasia de una o varias líneas ya no es el eje principal y de que la categoría no clasificable desapareció. Una franja inferior muestra las fronteras con la citopenia clonal de significado indeterminado, con la leucemia mieloide aguda con NPM1 mutado y con la anemia aplásica y la hemoglobinuria paroxística nocturna. — Los dos ejes de la clasificación de la OMS 2022 en MDS. A la izquierda, las entidades definidas por su alteración genética, con las condiciones citogenéticas que deben cumplirse o excluirse; a la derecha, la definición morfológica, donde se ubica el MDS hipoplásico. La franja inferior marca las fronteras del diagnóstico: citopenia clonal de significado indeterminado, leucemia mieloide aguda con NPM1 mutado, y anemia aplásica o hemoglobinuria paroxística nocturna frente al MDS hipoplásico.

Métodos diagnósticos y su utilidad

Citomorfología

La evaluación morfológica de la médula ósea —y de la sangre periférica cuando aporta información— sigue siendo uno de los pilares del diagnóstico.

La fuente señala que hay que evaluar al menos 200 células de médula ósea y 20 megacariocitos; lo ideal, según la OMS, es contar alrededor de 500 células medulares para una valoración sólida. Para considerar displásica una línea hematopoyética, los cambios deben afectar aproximadamente 10% o más de las células de esa línea.

Entre los hallazgos de especial interés están:

neutrófilos pseudo-Pelger-Huët;
sideroblastos en anillo;
micromegacariocitos;
incremento de blastos;
diseritropoyesis, disgranulopoyesis o dismegacariopoyesis significativas.

Algunas características morfológicas se correlacionan con alteraciones clonales específicas, como ocurre en el MDS con deleción 5q.

El diagnóstico diferencial entre MDS hipoplásico y anemia aplásica puede ser complejo, porque ambas entidades pueden mostrar alteraciones eritroides. También hay que considerar la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) en el estudio diferencial de citopenias y falla medular.

Inmunofenotipo por citometría de flujo

La citometría multiparamétrica puede identificar patrones aberrantes asociados con displasia en:

granulopoyesis;
monocitopoyesis;
eritropoyesis;
progenitores mieloides.

Entre los parámetros que se evalúan están la granularidad y los patrones de maduración de antígenos como CD11b, CD13 y CD16, además de la cuantificación de progenitores mieloides y la expresión aberrante de marcadores linfoides o de células maduras.

En los monocitos pueden analizarse CD4, CD13, CD14, CD33 y CD11b, así como coexpresiones aberrantes de CD2 o CD56. En la serie eritroide pueden observarse patrones anormales de CD71.

Los hallazgos pueden integrarse en puntuaciones de citometría con utilidad diagnóstica y pronóstica, pero la citometría es complementaria: no sustituye la morfología ni la evidencia citogenética/molecular (Westers et al. 2012; Wells et al. 2003).

Citogenética

La citogenética convencional ocupa un lugar central en MDS. El material ideal es médula ósea anticoagulada con heparina, porque se necesitan células viables en división. Si no se puede obtener médula, el estudio puede intentarse en sangre periférica, aunque su sensibilidad para detectar clones de MDS es menor.

Un cariotipo anormal sin criterios morfológicos suficientes documenta clonalidad, pero no basta para establecer MDS. Si además hay una citopenia persistente y no se cumplen criterios de MDS, el cuadro puede corresponder a CCUS.

La pérdida aislada del cromosoma Y puede ser un hallazgo relacionado con la edad. La pérdida de Y en una proporción muy alta de metafases (>75% en la serie citada) se ha asociado más estrechamente con MDS y con mutaciones relacionadas con neoplasia mieloide (Ouseph et al. 2021).

Algunas alteraciones sí tienen valor definitorio o clasificatorio. Por ejemplo:

el MDS-5q puede diagnosticarse incluso con una alteración citogenética adicional, salvo monosomía 7 o del(7q);
el MDS-SF3B1 no debe presentar del(5q), monosomía 7 ni cariotipo complejo en la definición citada;
el MDS con inactivación bialélica de TP53 (MDS-biTP53) suele acompañarse de del(17p) y, en más de 90% de los casos, de cariotipo complejo.

Alteraciones cromosómicas recurrentes en MDS

monosomía 1, pérdida 1p o ganancia 1q;
der(1;7)(q10;p10);
del(5q);
monosomía 7 o del(7q);
trisomía 8;
del(9q);
trisomía 11 o del(11q);
del(12p) o translocaciones de 12p;
monosomía 13 o del(13q);
del(16q);
i(17q), translocaciones de 17p o del(17p);
trisomía 19;
del(20q);
trisomía 21;
idic(X)(q13);
pérdida del cromosoma Y;
cariotipo complejo, definido por ≥3 alteraciones.

Estas alteraciones pesan en la estratificación citogenética de modelos como IPSS-R e IPSS-M.

Mapa citogenético del MDS. En la zona principal se enumeran las alteraciones recurrentes ordenadas por cromosoma, desde la monosomía 1 y las alteraciones de 1p y 1q hasta la pérdida del cromosoma Y, e incluye der(1;7), deleción 5q, monosomía 7 y deleción 7q, trisomía 8, deleción 9q, alteraciones de 11, 12p, 13q, 16q, 17p e i(17q), trisomía 19, deleción 20q, trisomía 21 e idic(X)(q13). Dos entradas se destacan aparte: el cariotipo complejo, definido por tres o más alteraciones, y la pérdida del cromosoma Y, que puede relacionarse con la edad y se asocia más estrechamente con MDS cuando afecta más de 75% de las metafases. A la derecha, tres bloques indican el material adecuado, las cuatro situaciones en que se emplea FISH y la regla de que un cariotipo anormal sin criterios morfológicos sólo documenta clonalidad. — Alteraciones cromosómicas recurrentes en MDS y reglas para su estudio. La médula ósea con heparina es el material adecuado porque se requieren células en división; la sangre periférica tiene menor sensibilidad. FISH complementa al cariotipo cuando éste falla, cuando hay que confirmar o cuantificar una alteración conocida y en el seguimiento. Un cariotipo anormal sin criterios morfológicos suficientes documenta clonalidad, pero no establece el diagnóstico.

FISH

FISH permite estudiar alteraciones definidas con sondas dirigidas. En MDS se usa sobre todo cuando:

el cariotipo falla;
se necesita confirmar una alteración identificada por citogenética;
se requiere cuantificar un clon conocido en material nativo;
se da seguimiento a una alteración documentada antes.

La médula ósea es el material preferido, porque algunos clones pueden no detectarse en sangre periférica. FISH en sangre es técnicamente posible, pero no reemplaza la evaluación medular cuando ésta está indicada.

Genética molecular

La secuenciación ha transformado la caracterización de MDS. Las mutaciones ayudan a:

definir determinadas entidades;
documentar clonalidad;
estimar riesgo;
identificar alteraciones con implicaciones pronósticas o terapéuticas;
alimentar modelos como IPSS-M.

Mutaciones frecuentes en MDS

Gen	Frecuencia aproximada (%)	Asociación pronóstica en la fuente
ASXL1	17–25	Desfavorable
BCOR	4–5	Desfavorable
BCORL1	≤2	Neutral
CBL	3–5	Desfavorable
CSF3R	<1	Neutral
DNMT3A	12–16	Desfavorable
ETV6	2–4	Desfavorable
EZH2	5–6	Desfavorable
FLT3	1	Desfavorable
GATA2	1	No concluyente
GNB1	1	Neutral
IDH1	3	Desfavorable
IDH2	4–5	Desfavorable
JAK2	3–4	Incierto
KMT2A-PTD	~2.5	Desfavorable
KRAS	1–3	Desfavorable
NF1	≤3	Desfavorable
NRAS	3–4	Desfavorable
PHF6	1–3	Desfavorable
PPM1D	≤2	Desfavorable
PRPF8	1	Neutral
PTPN11	≤2	Desfavorable
RAD21	≤4	Desfavorable
RUNX1	8–13	Desfavorable
SETBP1	3	Desfavorable
SF3B1	20–26	Favorable en contextos seleccionados*
SMC3	<2	Sin relevancia establecida
SRSF2	12–16	Desfavorable
STAG2	3–9	Desfavorable
TET2	≤31	Favorable en algunas series
TP53	7–16	Desfavorable, sobre todo multihit
U2AF1	7–9	Datos contradictorios
WT1	≤1.5	Neutral
ZRSR2	6	Incierto

\* El efecto favorable de SF3B1 no aplica de manera uniforme si coexisten alteraciones como del(5q) o mutaciones de BCOR, BCORL1, RUNX1, NRAS, STAG2 o SRSF2 (Bernard et al. 2022).

Las mutaciones de ASXL1, DNMT3A, SF3B1, SRSF2, TET2, TP53, U2AF1 y otros genes también aparecen en la hematopoyesis clonal relacionada con la edad; por eso hay que interpretarlas junto con las citopenias, la morfología y los demás criterios de MDS.

SF3B1 y TP53 pueden participar en la definición de entidades específicas. La inactivación bialélica de TP53 se establece con múltiples mutaciones de TP53, o bien con una mutación acompañada de pérdida del locus o del cromosoma, o de pérdida de heterocigosidad con número de copias neutro.

La OMS 2022 considera NPM1 un evento definitorio de LMA; por lo tanto, un caso con características morfológicas tipo MDS y mutación de NPM1 debe evaluarse dentro del marco de LMA con NPM1 y no como MDS convencional.

Mapa molecular del MDS en cuatro franjas por función clínica. La primera reúne los genes que participan en la definición de entidades: SF3B1 con frecuencia aproximada de 20 a 26% y TP53 con 7 a 16%, desfavorable sobre todo en su forma multihit. La segunda agrupa las mutaciones frecuentes con asociación desfavorable: ASXL1, DNMT3A, SRSF2 y RUNX1 con sus intervalos. La tercera reúne las de lectura no unívoca: TET2, favorable en algunas series, U2AF1 con datos contradictorios y ZRSR2 incierto. La cuarta muestra los genes que también aparecen en la hematopoyesis clonal relacionada con la edad y que deben interpretarse junto con las citopenias, la morfología y los demás criterios. Una nota advierte que el efecto favorable de SF3B1 no aplica si coexisten deleción 5q o mutaciones de BCOR, BCORL1, RUNX1, NRAS, STAG2 o SRSF2. — Mutaciones del MDS reagrupadas por lo que aportan al caso, con las frecuencias aproximadas que publica la fuente. SF3B1 y TP53 pueden definir entidades; un grupo amplio se asocia con peor pronóstico; otro admite lecturas contradictorias en la literatura citada. Los genes de la franja inferior también aparecen en la hematopoyesis clonal relacionada con la edad, por lo que su hallazgo sólo se interpreta junto con las citopenias, la morfología y los demás criterios diagnósticos.

Pronóstico

La estimación del riesgo en MDS pasó del IPSS original al IPSS-R y, más recientemente, al IPSS-M, que incorpora información molecular.

IPSS-M integra:

hemoglobina;
cuenta de plaquetas;
porcentaje de blastos en médula ósea;
categoría citogenética de riesgo derivada del IPSS-R;
información molecular de 31 genes.

Este enfoque permite una estratificación más fina y refleja el peso actual de la biología molecular en MDS (Bernard et al. 2022; Baer et al. 2023).

Figura en tres tiempos sobre la estimación de riesgo en MDS. A la izquierda, la secuencia de modelos IPSS, IPSS-R e IPSS-M, con la información molecular como añadido del último. Al centro, las cinco entradas del IPSS-M: hemoglobina, cuenta de plaquetas, porcentaje de blastos en médula ósea, categoría citogenética de riesgo derivada del IPSS-R e información molecular de 31 genes, con una línea que une la cuarta entrada al IPSS-R. A la derecha, un bloque de reevaluación con morfología, citogenética, FISH y genética molecular, que se repiten cuando el resultado puede cambiar la categoría de riesgo o la conducta clínica. Una nota final aclara que el artículo no enumera bandas de riesgo ni puntos de corte. — Componentes de la estimación de riesgo en MDS. El IPSS-M integra hemoglobina, plaquetas, porcentaje de blastos en médula ósea, la categoría citogenética derivada del IPSS-R e información molecular de 31 genes. Como las MDS son enfermedades dinámicas, la fuente retoma la recomendación de reevaluar morfología, citogenética, FISH y genética molecular cuando el resultado pueda modificar la categoría de riesgo o la conducta clínica. La fuente no publica las bandas de riesgo, por lo que aquí se muestran las entradas del modelo.

Seguimiento y consideraciones terapéuticas

La combinación de morfología de médula ósea, citogenética y genética molecular es el núcleo del diagnóstico moderno de MDS.

Como las MDS son enfermedades dinámicas, la fuente retoma recomendaciones de reevaluar periódicamente —morfología, citogenética, FISH y genética molecular—, sobre todo cuando el resultado pueda cambiar la categoría de riesgo o la conducta clínica.

La elección del tratamiento depende de la categoría de riesgo, la edad, las comorbilidades, el estado funcional, las citopenias, la genética y los objetivos terapéuticos. La información de esta ficha es diagnóstica y no sustituye las guías de tratamiento vigentes.

Última actualización de la fuente: agosto de 2025.

Referencias

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