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Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides (BPDCN)

Aliases / nomenclatura: BPDCN · blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm · neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides

La neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides (BPDCN) es una neoplasia hematológica agresiva y poco frecuente que deriva de precursores de células dendríticas plasmocitoides. Representa menos de 0.5% de las neoplasias hematológicas y por lo general se manifiesta al inicio con lesiones cutáneas, aunque puede afectar ganglios, médula ósea y otros órganos.

Panel diagnóstico

EstudioMuestra / anticoagulantePrioridad en la fuente
CitomorfologíaEDTAEsencial
InmunofenotipoEDTA o heparinaEsencial
Análisis cromosómicoHeparinaEsencial
FISHEDTA o heparinaSegún contexto
Genética molecularEDTAEsencial

Clasificación y contexto clínico

La BPDCN consiste en la proliferación clonal de precursores inmaduros de células dendríticas plasmocitoides. Puede iniciar con lesiones cutáneas relativamente indolentes y seguir después con diseminación sistémica. La infiltración de la médula ósea es variable y puede causar citopenias, sobre todo trombocitopenia.

Entre 20–30% de los pacientes tiene una neoplasia mielodisplásica o mielodisplásica/mieloproliferativa previa o concomitante. La BPDCN también puede aparecer después de un tratamiento citotóxico por otra neoplasia.

El diagnóstico diferencial con LMA es especialmente importante porque ambas pueden compartir hallazgos clínicos, morfológicos e inmunofenotípicos. También hay que distinguirla de las proliferaciones de células dendríticas plasmocitoides maduras asociadas con neoplasias mieloides. La coexpresión de CD34 con marcadores de pDC apunta a LMA con diferenciación pDC, no a BPDCN (WHO 2022).

Métodos diagnósticos

Citomorfología

La morfología es variable. Las células suelen ser de tamaño mediano, con núcleo excéntrico redondo o irregular, cromatina fina y nucléolos pequeños. El citoplasma es gris pálido o ligeramente basófilo y puede tener vacuolas, en ocasiones agrupadas por debajo de la membrana. En algunos casos se ven prolongaciones citoplasmáticas en forma de pseudópodo.

La infiltración de la médula ósea varía aproximadamente entre 10 y 80% de la celularidad, con patrón difuso o intersticial.

Inmunofenotipo

El inmunofenotipo es el eje central del diagnóstico.

Marcadores esperados

Positividad esperadaNegatividad esperada
CD123*CD3
TCF4*CD14
TCL1*CD19
CD303*CD34
CD304*lisozima
CD4mieloperoxidasa
CD56—

\* Marcadores de diferenciación dendrítica plasmocitoide.

En resumen, los criterios inmunofenotípicos de la OMS consideran:

  • expresión de CD123 y al menos otro marcador pDC, junto con CD4 y/o CD56; o
  • expresión de tres marcadores pDC con ausencia de los marcadores que se esperan negativos.

La combinación CD123 + TCF4 es especialmente característica. También puede haber expresión de TCL1, CD2AP, SPIB, CD303, CD304, E-cadherina, MX1, HLA-DR, CD2, CD7, CD33, CD36, CD38, CD43, CD45RA, CD79a, BCL2 y TdT. El índice Ki-67 suele ser alto.

Cuando hay coexpresión intensa de CD4, CD56 y CD123, documentar TCF4, CD303 y/o TCL1 y confirmar que no haya marcadores intensos específicos de linaje ayuda a diferenciar la BPDCN de la LMA.

Matriz inmunofenotípica en tres zonas. Arriba a la izquierda, los marcadores que se esperan positivos: CD123, TCF4, TCL1, CD303 y CD304 como marcadores de diferenciación dendrítica plasmocitoide, además de CD4 y CD56. Arriba a la derecha, los que se esperan negativos: CD3, CD14, CD19, CD34, lisozima y mieloperoxidasa. Un corchete une CD123 con TCF4 y señala que su combinación es especialmente característica. En el centro, los dos criterios de la clasificación de la OMS como alternativas: CD123 más al menos otro marcador de célula dendrítica plasmocitoide junto con CD4 y/o CD56, o bien tres marcadores de célula dendrítica plasmocitoide con ausencia de los marcadores esperados negativos. Abajo, la separación frente a la LMA: ante coexpresión intensa de CD4, CD56 y CD123 hay que documentar TCF4, CD303 y/o TCL1, y la coexpresión de CD34 con marcadores de célula dendrítica plasmocitoide indica LMA con diferenciación de células dendríticas plasmocitoides.
El inmunofenotipo es el eje central del diagnóstico de la BPDCN. La clasificación de la OMS acepta dos combinaciones alternativas de marcadores, y la coexpresión de CD123 con TCF4 es especialmente característica. La coexpresión de CD34 con marcadores de célula dendrítica plasmocitoide orienta hacia LMA con diferenciación de células dendríticas plasmocitoides, no hacia BPDCN.

Citogenética

Se identifican alteraciones cromosómicas en hasta dos tercios de los casos, aproximadamente, y los cariotipos complejos son frecuentes. Se han descrito:

  • pérdidas: del(4q), del(5q), del(7p), monosomía 9, del(9p), del(12p), monosomía 13, del(13q), monosomía 15, del(15q), del(17p);
  • ganancias: 1q y 7q.

A la del(9p) se le ha atribuido significado pronóstico. En una serie también se describió deleción monoalélica de NR3C1 (5q31) en alrededor de 28% de los casos, asociada con menor supervivencia.

Rearreglos recurrentes

Alrededor de 10–15% de los casos tiene rearreglos de MYC. El más frecuente involucra 8q24/MYC y 6p21/SUPT3H, aunque hay otros genes pareja. Estos rearreglos se asocian con expresión de MYC, morfología inmunoblástica y, en algunas series, con menor respuesta y menor supervivencia.

También se han descrito rearreglos de MYB (6q23.3). En la serie que cita la fuente, los rearreglos de MYC y de MYB resultaron mutuamente excluyentes.

Mapa citogenético organizado sobre un eje de cromosomas. Por debajo del eje se distribuyen las once pérdidas descritas en la BPDCN: deleciones de 4q, 5q, 7p, 9p, 12p, 13q, 15q y 17p, y monosomías de los cromosomas 9, 13 y 15. Por encima del eje aparecen las dos únicas ganancias, 1q y 7q. De la deleción de 5q cuelga la anotación de la deleción monoalélica de NR3C1 en 5q31, presente en alrededor de 28% de los casos de una serie y asociada con menor supervivencia; la deleción de 9p está marcada por su valor pronóstico. A la derecha, un bloque con los dos rearreglos recurrentes: MYC en 10 a 15% de los casos, con el más frecuente entre 8q24 y 6p21/SUPT3H, asociado con expresión de MYC, morfología inmunoblástica y menor respuesta y supervivencia en algunas series; y MYB en 6q23.3. Los dos rearreglos resultaron mutuamente excluyentes en la serie citada.
Perfil citogenético de la BPDCN. Se identifican alteraciones en hasta dos tercios de los casos, con cariotipos complejos frecuentes y un patrón dominado por pérdidas: sólo se describen dos ganancias, 1q y 7q. Tienen consecuencia pronóstica descrita del(9p), la deleción monoalélica de NR3C1 en 5q31 y los rearreglos de MYC; el cariotipo anormal se asocia con menor supervivencia.

Genética molecular

Las mutaciones afectan con frecuencia genes epigenéticos y de splicing, la vía RAS, factores de transcripción y la regulación de la metilación del DNA.

Las alteraciones más frecuentes son:

  • TET2: aproximadamente 21–70%;
  • ASXL1: aproximadamente 28–46%.

También se han descrito ETV6, EZH2, FLT3, FLT3-ITD, IDH2, KRAS, NPM1, NRAS, SRSF2, TP53 y ZRSR2.

En una cohorte reciente se identificó TET2 en 57%, ASXL1 en 33%, NRAS en 29% y SRSF2, ZRSR2 y KMT2D en alrededor de 14% cada uno. La edad ≥65 años, la presencia de tres o más mutaciones y las mutaciones en genes de la metilación del DNA se asociaron con peor evolución.

Se ha propuesto la expresión de CCDC50 como biomarcador complementario para distinguir la BPDCN de la LMA o de la CMML y, potencialmente, para el seguimiento de la enfermedad, aunque su utilidad clínica aún requiere validación adicional.

Mapa molecular en tres registros. En el primero, TET2 y ASXL1 aparecen con dos cifras cada uno: el rango reportado en la literatura, de 21 a 70% para TET2 y de 28 a 46% para ASXL1, y el valor de una cohorte reciente, 57% y 33% respectivamente; en la misma cohorte, NRAS alcanzó 29% y SRSF2, ZRSR2 y KMT2D alrededor de 14% cada uno. En el segundo registro se enlistan, sin frecuencia asociada, los genes ETV6, EZH2, FLT3, FLT3-ITD, IDH2, KRAS, NPM1, NRAS, SRSF2, TP53 y ZRSR2. En el tercero, los tres factores asociados con peor evolución: edad de 65 años o más, presencia de tres o más mutaciones y mutaciones en genes de la metilación del DNA. Al pie, una nota atenuada indica que se ha propuesto la expresión de CCDC50 como biomarcador complementario frente a la LMA o la CMML, con utilidad clínica todavía por validar.
Mutaciones descritas en la BPDCN, ordenadas por el tipo de evidencia que las respalda. Las dos cifras de TET2 y de ASXL1 no se contradicen: una corresponde al rango reportado en la literatura y la otra a una sola cohorte reciente. En esa cohorte, la edad de 65 años o más, la presencia de tres o más mutaciones y las mutaciones en genes de la metilación del DNA se asociaron con peor evolución.

Pronóstico

La BPDCN tiene pronóstico desfavorable. La fuente refiere una supervivencia global mediana de aproximadamente 8.7–24 meses. La edad avanzada, la afectación sistémica con lesiones cutáneas, la enfermedad extranodal y el cariotipo anormal se han asociado con menor supervivencia.

En las series publicadas, alcanzar respuesta completa con la primera línea y llegar al trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en los pacientes elegibles se relaciona con mejor supervivencia.

Relevancia terapéutica

La expresión de CD123 importa no sólo para el diagnóstico, sino también como blanco terapéutico. La estrategia de tratamiento depende de la edad, la extensión de la enfermedad, la condición clínica y la elegibilidad para trasplante, y debe apoyarse en las guías vigentes y en la valoración por hematología especializada.

Última actualización de la fuente: mayo de 2026.

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