Hemoglobinopatías: panorama diagnóstico | Biblioteca Diagnóstica

Panel diagnóstico

Estudio	Muestra	Prioridad en la fuente
Biometría hemática	3 mL de sangre con EDTA	Esencial
Fraccionamiento de hemoglobinas	3 mL de sangre con EDTA	Esencial
Perfil de hierro	7.5 mL de suero	Según la biometría hemática
Genética molecular	7.5 mL de sangre con EDTA, tubo adicional	Una vez

Entidades principales

El espectro comprende:

Alfa talasemia.
Beta talasemia.
Variantes estructurales de hemoglobina.
HbS y enfermedad de células falciformes.
HbC.
HbE.
HbD.
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH).
Hemoglobinas inestables, como Hb Köln.

¿Cuándo investigar una hemoglobinopatía?

La microcitosis y la hipocromía son los hallazgos clásicos de las talasemias y de algunas variantes estructurales con comportamiento talasémico. En la enfermedad de células falciformes predominan las manifestaciones por vasooclusión y hemólisis, con intensidad variable según el genotipo.

Entre las situaciones que justifican el estudio están:

Hipocromía y/o anemia después de descartar deficiencia de hierro.
Anemia hemolítica crónica.
Eventos vasooclusivos sin causa aclarada.
Crisis dolorosas recurrentes.
Infecciones graves sin una explicación suficiente.
Hidropesía fetal.
Antecedente familiar de hemoglobinopatía.

Diagnóstico

El abordaje es escalonado. La primera etapa combina biometría hemática y fraccionamiento de hemoglobinas; si hay microcitosis o hipocromía, hay que evaluar el estado del hierro. En una segunda etapa, la genética molecular confirma la causa del patrón observado, define las combinaciones de variantes y aporta información útil para el asesoramiento reproductivo.

Fraccionamiento de hemoglobinas

La fuente describe la electroforesis capilar de alta resolución para separar y cuantificar las fracciones de hemoglobina. La composición cambia con la edad: al nacimiento predominan HbF y HbA en proporciones cercanas y, durante los primeros meses de vida, HbA aumenta mientras HbF disminuye. Por esta transición fisiológica, antes de los seis meses el fraccionamiento por sí solo puede ser menos concluyente para diagnosticar algunas formas leves de beta talasemia.

La distribución de las fracciones puede orientar hacia beta talasemia, variantes estructurales y formas graves de alfa talasemia, pero se interpreta junto con la edad, la biometría hemática y la genética molecular.

Perfil de hierro

La deficiencia de hierro es el principal diagnóstico diferencial de una talasemia clínicamente silenciosa que sólo se manifiesta por microcitosis e hipocromía. La ferritina, la proteína C reactiva y el receptor soluble de transferrina ayudan a diferenciar la deficiencia de hierro de las alteraciones asociadas con inflamación o enfermedad crónica.

Genética molecular

Cuando el fraccionamiento muestra una hemoglobina anormal o hay sospecha de beta talasemia, la secuenciación del complejo de beta globina ayuda a identificar la variante responsable. El complejo de alfa globina se estudia con secuenciación y análisis de número de copias.

La MLPA es especialmente útil para detectar deleciones grandes del complejo de alfa globina, incluidas las triplicaciones y otras ganancias de copias. En el complejo de beta globina detecta deleciones parciales o completas de HBB, alteraciones regulatorias y deleciones multigénicas como algunas (γ)δβ-talasemias. También ayuda a distinguir un estado homocigoto de una combinación heterocigota compuesta cuando el fraccionamiento muestra prácticamente una sola hemoglobina anormal y no hay HbA.

Algoritmo de estudio en dos etapas. Entrada con las situaciones que justifican el estudio: hipocromía o anemia después de descartar deficiencia de hierro, anemia hemolítica crónica, eventos vasooclusivos sin causa aclarada, crisis dolorosas recurrentes, infecciones graves sin explicación suficiente, hidropesía fetal y antecedente familiar de hemoglobinopatía. Primera etapa con dos estudios simultáneos, biometría hemática y fraccionamiento de hemoglobinas por electroforesis capilar de alta resolución, ambos con 3 mililitros de sangre con EDTA. De la biometría hemática cuelga una rama condicional: si hay microcitosis o hipocromía se evalúa el estado del hierro con perfil de hierro en 7.5 mililitros de suero, donde la ferritina, la proteína C reactiva y el receptor soluble de transferrina diferencian la deficiencia de hierro de la inflamación o la enfermedad crónica; la deficiencia de hierro es el principal diagnóstico diferencial de una talasemia clínicamente silenciosa. Junto al fraccionamiento, una advertencia: antes de los seis meses puede ser menos concluyente para algunas formas leves de beta talasemia, porque al nacimiento predominan HbF y HbA en proporciones cercanas y en los primeros meses HbA aumenta mientras HbF disminuye. Segunda etapa, genética molecular con 7.5 mililitros de sangre con EDTA en tubo adicional y una sola solicitud, que confirma la causa del patrón, define las combinaciones de variantes e informa el asesoramiento reproductivo, con tres ramas: secuenciación del complejo de beta globina, estudio del complejo de alfa globina con secuenciación y análisis de número de copias, y MLPA para deleciones grandes del complejo de alfa globina con triplicaciones y otras ganancias de copias y, en el complejo de beta globina, deleciones parciales o completas de HBB, alteraciones regulatorias y deleciones multigénicas como algunas gamma delta beta talasemias. Cierre: cuando hay prácticamente una sola hemoglobina anormal y no hay HbA, la MLPA distingue el estado homocigoto de la combinación heterocigota compuesta. — El estudio de una hemoglobinopatía es escalonado. La primera etapa combina biometría hemática y fraccionamiento de hemoglobinas, y sólo cuando aparece microcitosis o hipocromía se evalúa el estado del hierro, donde la ferritina, la proteína C reactiva y el receptor soluble de transferrina separan la deficiencia de hierro de la inflamación o la enfermedad crónica. Antes de los seis meses el fraccionamiento por sí solo puede ser menos concluyente para algunas formas leves de beta talasemia, porque HbF todavía está cediendo su lugar a HbA. La segunda etapa confirma la causa del patrón, define las combinaciones de variantes y aporta información para el asesoramiento reproductivo; en ella la MLPA resuelve además una ambigüedad que el fraccionamiento no puede: cuando hay prácticamente una sola hemoglobina anormal y no hay HbA, permite distinguir un estado homocigoto de una combinación heterocigota compuesta.

Bases biológicas

La hemoglobina está formada por dos pares de cadenas de globina, cada una unida a un grupo hemo. En el adulto predominan:

Hemoglobina	Cadenas	Proporción aproximada
HbA	α2β2	96.7–97.8%
HbA2	α2δ2	2.2–3.2%
HbF	α2γ2	<0.5%

El complejo de alfa globina está en el cromosoma 16 e incluye HBA1 y HBA2. El complejo de beta globina está en el cromosoma 11 e incluye HBB, HBG1, HBG2 y HBD. Las distintas combinaciones de cadenas dan origen a las fracciones fisiológicas y explican los patrones que se observan cuando alguno de estos genes está alterado.

Mapa de dos mitades. En la izquierda, dos complejos génicos representados como agrupaciones sobre líneas finas: el complejo de alfa globina, en el cromosoma 16, con HBA1 y HBA2; y el complejo de beta globina, en el cromosoma 11, con HBB, HBG1, HBG2 y HBD, sin escala ni bandas cromosómicas. En la derecha, las tres hemoglobinas que predominan en el adulto, ordenadas por proporción: HbA, formada por dos cadenas alfa y dos beta, con una proporción aproximada de 96.7 a 97.8 por ciento; HbA2, formada por dos cadenas alfa y dos delta, de 2.2 a 3.2 por ciento; y HbF, formada por dos cadenas alfa y dos gamma, menos de 0.5 por ciento. Un trazo destacado sale del complejo de alfa globina y se ramifica hacia las tres fracciones, porque la cadena alfa participa en todas; tres trazos salen del complejo de beta globina y llegan uno a cada fracción, aportando el segundo componente que las diferencia, beta en HbA, delta en HbA2 y gamma en HbF. Una franja superior recuerda que las hemoglobinopatías se dividen en defectos cuantitativos, como las talasemias, y variantes estructurales, como HbS, HbC, HbD o HbE, y que la hemoglobina está formada por dos pares de cadenas de globina unidas cada una a un grupo hemo. Al pie, la regla de lectura: las combinaciones de cadenas dan origen a las fracciones fisiológicas y explican los patrones que se observan cuando alguno de estos genes está alterado. — Las tres hemoglobinas del adulto comparten la cadena α y se diferencian sólo por su acompañante: β en HbA, δ en HbA2 y γ en HbF. Esa cadena α proviene del complejo de alfa globina del cromosoma 16, que incluye HBA1 y HBA2, mientras que las cadenas restantes provienen del complejo de beta globina del cromosoma 11, con HBB, HBG1, HBG2 y HBD. Las proporciones son muy asimétricas, de 96.7 a 97.8% para HbA, de 2.2 a 3.2% para HbA2 y menos de 0.5% para HbF, de modo que las alteraciones se leen en escalas distintas según la fracción. Las combinaciones de cadenas dan origen a las fracciones fisiológicas y explican los patrones que se observan cuando alguno de estos genes está alterado. El esquema indica pertenencia al complejo, no posiciones ni distancias reales.