Hematología no maligna y anemias hereditarias | Biblioteca Diagnóstica

hemoglobinopatías y talasemias;
enfermedad de células falciformes;
membranopatías eritrocitarias, como la esferocitosis hereditaria;
enzimopatías, como la deficiencia de piruvato cinasa o de G6PD.

El diagnóstico combina estudios de laboratorio que caracterizan el fenotipo con pruebas genéticas dirigidas a identificar la alteración causal.

Muestra

Para la mayoría de los estudios hematológicos se usa sangre periférica con EDTA. El volumen y las condiciones de la toma dependen de cada prueba. Los estudios funcionales, como la fragilidad osmótica o la actividad enzimática, son muy sensibles al tiempo y a las condiciones preanalíticas. Para evaluar el estado del hierro puede hacer falta suero.

Las pruebas genéticas también se realizan, por lo general, en sangre periférica con EDTA.

> Nota regulatoria: la fuente original describe el consentimiento genético conforme a la legislación alemana. En México hay que apegarse a los requisitos locales de consentimiento y de manejo de datos.

Figura de tres niveles sobre el estudio de las anemias hereditarias. En el nivel superior, la orientación inicial con la biometría hemática, los índices eritrocitarios y la cuenta de reticulocitos, base para evaluar muchas anemias, con la que se orienta el mecanismo y se interpretan mejor los estudios posteriores. En el nivel intermedio, tres ramas paralelas según el compartimento del eritrocito que está fallando. Membrana: membranopatías eritrocitarias como la esferocitosis hereditaria, interrogadas por la prueba de EMA con eosina-5-maleimida por citometría de flujo, donde la fluorescencia suele estar disminuida en la esferocitosis hereditaria aunque otras membranopatías también pueden dar patrones anormales, y por la fragilidad osmótica con pruebas como PINK/AGLT, que aporta evidencia funcional de un defecto de membrana y se interpreta junto con la morfología, la prueba de EMA y los estudios moleculares. Enzimas: enzimopatías como la deficiencia de piruvato cinasa o de G6PD, interrogadas por la medición de actividad enzimática en eritrocitos lavados. Hemoglobina: hemoglobinopatías, talasemias y enfermedad de células falciformes, interrogadas por la electroforesis y el análisis de hemoglobinas, que separa y cuantifica las fracciones y detecta hemoglobinas anormales como HbS, y cuya interpretación exige tomar en cuenta la edad, las transfusiones, los índices eritrocitarios y los antecedentes clínicos. En el nivel inferior, la confirmación genética guiada por el fenotipo, con NGS para variantes de un solo nucleótido e inserciones o deleciones pequeñas, técnicas como MLPA para deleciones o duplicaciones de mayor tamaño y análisis más amplios en casos seleccionados; los genes se eligen según el fenotipo y los hallazgos de laboratorio, y la genética complementa o confirma el hallazgo funcional, sobre todo ante resultados limítrofes o variantes de significado incierto. Una línea final indica que el abordaje genético también sirve para estudiar la neutropenia cíclica, la neutropenia asociada a ACKR1/DARC y las eritrocitosis familiares, y que las tres ramas no son excluyentes. — La batería de estudios de las anemias hereditarias tiene una lógica de tres niveles que el texto no enuncia. Arriba, la biometría hemática con los índices eritrocitarios y la cuenta de reticulocitos orienta el mecanismo. En medio, cada estudio interroga un compartimento distinto del eritrocito: la membrana con la prueba de EMA y la fragilidad osmótica, las enzimas con la actividad enzimática en eritrocitos lavados y la hemoglobina con la electroforesis y el análisis de hemoglobinas. Abajo, la genética confirma o complementa el hallazgo funcional y elige los genes según el fenotipo y los hallazgos de laboratorio. Las tres ramas no son excluyentes.

Biometría hemática y reticulocitos

La biometría hemática, los índices eritrocitarios y la cuenta de reticulocitos son la base para evaluar muchas anemias. Con estos datos se orienta el mecanismo de la anemia y se interpretan mejor los estudios específicos que vienen después.

Electroforesis y análisis de hemoglobinas

Al separar y cuantificar las distintas fracciones de hemoglobina se detectan hemoglobinas anormales —por ejemplo HbS— y se reconocen patrones compatibles con talasemias u otras hemoglobinopatías. Para interpretar el resultado hay que tomar en cuenta la edad, las transfusiones, los índices eritrocitarios y los antecedentes clínicos.

Prueba de EMA por citometría de flujo

Cuando se sospecha esferocitosis hereditaria, la citometría de flujo permite evaluar la unión de eosina-5-maleimida (EMA) a los eritrocitos. En la esferocitosis hereditaria la fluorescencia suele estar disminuida, aunque otras membranopatías también pueden dar patrones anormales; por eso el resultado se interpreta junto con el cuadro clínico y las demás pruebas.

Fragilidad osmótica eritrocitaria

Pruebas como PINK/AGLT valoran de manera indirecta la fragilidad osmótica de los eritrocitos y aportan evidencia funcional de un defecto de membrana. Son especialmente útiles cuando se interpretan junto con la morfología, la prueba de EMA y los estudios moleculares.

Actividad enzimática eritrocitaria

La actividad de las enzimas eritrocitarias se mide en eritrocitos lavados para buscar deficiencias enzimáticas. Estas mediciones son sensibles a los factores preanalíticos y no todas están estandarizadas por igual. En algunas enfermedades, la genética molecular complementa o confirma el hallazgo funcional, y resulta muy útil cuando los resultados son limítrofes o cuando aparecen variantes de significado incierto.

Figura sobre la muestra y la ventana preanalítica en el estudio de las anemias hereditarias. Una línea horizontal sin escala separa dos zonas. En la zona de alta sensibilidad, rotulada como muy sensible al tiempo y a las condiciones preanalíticas, aparecen dos estudios: la fragilidad osmótica eritrocitaria con pruebas como PINK/AGLT y la medición de actividad enzimática, que se realiza en eritrocitos lavados y cuyas mediciones no están todas estandarizadas por igual. En la zona rotulada como la fuente no declara sensibilidad especial aparecen la biometría hemática con los índices eritrocitarios y la cuenta de reticulocitos, la electroforesis con el análisis de hemoglobinas, la prueba de EMA con eosina-5-maleimida por citometría de flujo y las pruebas genéticas, con la advertencia de que la ausencia de declaración no equivale a tolerancia a la demora. Una columna al margen resuelve la muestra: sangre periférica con EDTA para la mayoría de los estudios hematológicos, sangre periférica con EDTA también, por lo general, para las pruebas genéticas, y suero cuando se evalúa el estado del hierro, con la precisión de que el volumen y las condiciones de la toma dependen de cada prueba. Al pie, una nota indica que la fuente original describe el consentimiento genético conforme a la legislación alemana y que en México hay que apegarse a los requisitos locales de consentimiento y de manejo de datos. — La mayoría de los estudios hematológicos se hacen en sangre periférica con EDTA, incluidas las pruebas genéticas, y evaluar el estado del hierro puede requerir suero. Sólo dos estudios llevan en el artículo una advertencia expresa de alta sensibilidad al tiempo y a las condiciones preanalíticas: la fragilidad osmótica eritrocitaria y la medición de actividad enzimática, que además se hace en eritrocitos lavados y no está estandarizada por igual en todas sus variantes. En los demás la fuente no se pronuncia, y ese silencio no autoriza la demora. Nota: la fuente original describe el consentimiento genético conforme a la legislación alemana; en México hay que apegarse a los requisitos locales de consentimiento y de manejo de datos.

Genética de anemias hereditarias

El estudio genético puede incluir:

NGS para variantes de un solo nucleótido e inserciones/deleciones pequeñas;
técnicas como MLPA para deleciones o duplicaciones de mayor tamaño;
en casos seleccionados, análisis más amplios cuando el fenotipo está bien documentado pero los estudios dirigidos no identifican la causa.

Los genes que se estudian se eligen según el fenotipo y los hallazgos de laboratorio. Además de las anemias hereditarias, el abordaje genético ayuda a estudiar entidades como la neutropenia cíclica, la neutropenia asociada a ACKR1/DARC o las eritrocitosis familiares.