Deficiencias enzimáticas eritrocitarias: piruvato cinasa (PK) y G6PD | Biblioteca Diagnóstica

Panel diagnóstico

Estudio	Muestra	Prioridad en la fuente
Biometría hemática	Sangre con EDTA	Esencial
Genética molecular: PK	Sangre con EDTA	Esencial
Genética molecular: G6PD	Sangre con EDTA	Recomendado
Actividad enzimática: PK	Sangre con EDTA	Según contexto
Actividad enzimática: G6PD	Sangre con EDTA	Recomendado

Panorama general

Las enzimopatías eritrocitarias se deben a variantes genéticas que afectan la actividad catalítica o la afinidad por el sustrato de enzimas de la glucólisis, del equilibrio redox y del metabolismo de nucleótidos. El resultado final puede ser una menor supervivencia del eritrocito y anemia hemolítica.

Las dos entidades más relevantes en la clínica son la deficiencia de PK y la deficiencia de G6PD. Se han descrito al menos otras 14 enzimopatías hereditarias capaces de causar hemólisis, casi todas mucho menos frecuentes y con manifestaciones que suelen iniciar desde la infancia.

Deficiencia de piruvato cinasa (PK)

La deficiencia de PK es una de las causas hereditarias más frecuentes de anemia hemolítica crónica no esferocítica. Su prevalencia se estima en 0.3–5 por 100,000 habitantes. Tiene herencia autosómica recesiva y se han descrito más de 300 variantes clínicamente relevantes en PKLR (Al-Samkari et al. 2024).

La expresión clínica es muy variable: va de formas leves, casi asintomáticas, hasta anemia grave, dependiente de transfusión y potencialmente mortal. En las series publicadas la mortalidad global está aumentada.

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

La deficiencia de G6PD es una de las enfermedades genéticas más frecuentes y afecta a cientos de millones de personas en el mundo. Su herencia está ligada al cromosoma X: los varones hemicigotos y las mujeres homocigotas pueden tener manifestaciones clínicas, mientras que muchas mujeres heterocigotas se mantienen asintomáticas. Se han descrito más de 230 variantes clínicamente relevantes de G6PD y la actividad enzimática residual pesa mucho en la gravedad del fenotipo.

Muchas veces el trastorno cursa asintomático. Puede manifestarse como ictericia neonatal, anemia hemolítica aguda y, con menor frecuencia, anemia hemolítica crónica no esferocítica. Los episodios agudos suelen desencadenarse por estrés oxidativo: la ingesta de habas, ciertos medicamentos —entre ellos algunos antipalúdicos— o las infecciones.

Otras enzimopatías hereditarias

Además de PK y G6PD hay otras deficiencias hereditarias que afectan enzimas de la glucólisis, de las reacciones redox o del metabolismo de nucleótidos, y que pueden ocasionar anemia hemolítica, con frecuencia desde etapas tempranas de la vida.

Comparación por ejes entre la deficiencia de piruvato cinasa y la deficiencia de G6PD. Herencia: autosómica recesiva frente a ligada al cromosoma X, con manifestaciones en varones hemicigotos y mujeres homocigotas. Gen y variantes: más de 300 variantes clínicamente relevantes en PKLR frente a más de 230 en G6PD, donde la actividad residual pesa en la gravedad. Frecuencia: prevalencia de 0.3 a 5 por 100,000 habitantes frente a una de las enfermedades genéticas más frecuentes del mundo. Patrón de hemólisis: crónica no esferocítica frente a episodios agudos por estrés oxidativo. Desencadenantes: ninguno descrito en piruvato cinasa; habas, algunos medicamentos como antipalúdicos e infecciones en G6PD. Espectro clínico: de formas leves a anemia grave dependiente de transfusión frente a un cuadro con frecuencia asintomático que puede dar ictericia neonatal y hemólisis aguda. Manejo: mitapivat como activador dirigido en piruvato cinasa; evitar o controlar desencadenantes en G6PD. — Las dos enzimopatías eritrocitarias de mayor peso clínico, enfrentadas por los ejes que cambian la conducta. La deficiencia de piruvato cinasa se hereda de forma autosómica recesiva y cursa con hemólisis crónica no esferocítica; la de G6PD está ligada al cromosoma X y se manifiesta sobre todo en episodios agudos por estrés oxidativo, con habas, algunos medicamentos e infecciones como desencadenantes. En G6PD el manejo se centra en evitarlos; en la deficiencia de PK existe además mitapivat para escenarios clínicos específicos.

Diagnóstico

El diagnóstico se apoya en el cuadro clínico de hemólisis, los estudios básicos de laboratorio, las pruebas funcionales de actividad enzimática y la genética molecular.

Biometría hemática y datos de hemólisis

Como en otras anemias hemolíticas hereditarias, estas enzimopatías cursan con anemia, reticulocitosis, aumento de bilirrubina y de LDH, y disminución de haptoglobina. Los índices eritrocitarios por sí solos no establecen la causa específica. En la deficiencia de PK predomina la hemólisis crónica; en la deficiencia de G6PD la hemólisis aparece por lo general en episodios agudos ligados a la exposición a estrés oxidativo.

Medición de actividad enzimática

La actividad de PK o de G6PD se mide en eritrocitos lavados, pero la prueba es sensible a muchos factores preanalíticos y analíticos. La reticulocitosis puede elevar artificialmente la actividad medida; también influyen las transfusiones recientes, el tiempo de traslado de la muestra y el grado de estandarización del método. Además, el valor de actividad enzimática no predice de manera confiable la gravedad clínica.

Genética molecular

La genética molecular se ha consolidado como herramienta complementaria o alternativa a la medición de la actividad enzimática y forma parte de las recomendaciones internacionales.

En la deficiencia de PK se recomienda la secuenciación de PKLR como estudio inicial para identificar variantes. Hay que tener presente que también puede haber deleciones grandes o variantes intrónicas profundas, así que la estrategia de estudio se elige según la sospecha y los hallazgos iniciales.

En G6PD, las variantes se interpretan conforme a los sistemas de clasificación vigentes. En las enzimopatías eritrocitarias poco frecuentes, a veces hace falta una evaluación genética ampliada —incluida la secuenciación genómica en casos seleccionados— para llegar al diagnóstico.

Comparación de dos métodos. A la izquierda, la medición de actividad enzimática en eritrocitos lavados, con cuatro factores que la pueden falsear: la reticulocitosis, que eleva artificialmente la actividad medida; las transfusiones recientes; el tiempo de traslado de la muestra; y el grado de estandarización del método; y con la advertencia destacada de que el valor no predice de manera confiable la gravedad clínica. A la derecha, la genética molecular, consolidada como herramienta complementaria o alternativa e incluida en las recomendaciones internacionales, con la secuenciación de PKLR como estudio inicial en la deficiencia de piruvato cinasa, la salvedad de deleciones grandes y variantes intrónicas profundas, la interpretación de variantes de G6PD conforme a los sistemas vigentes y la posibilidad de evaluación genética ampliada en enzimopatías poco frecuentes. Al pie, las prioridades del panel diagnóstico: biometría hemática esencial, genética molecular de piruvato cinasa esencial, genética molecular de G6PD recomendada, actividad enzimática de piruvato cinasa según contexto y actividad enzimática de G6PD recomendada. — Por qué la genética molecular ganó terreno en las enzimopatías eritrocitarias. La medición de actividad enzimática se ve afectada por la reticulocitosis, que la eleva artificialmente, por las transfusiones recientes, por el tiempo de traslado de la muestra y por el grado de estandarización del método, y además su valor no predice de manera confiable la gravedad clínica. En la deficiencia de piruvato cinasa se recomienda la secuenciación de PKLR como estudio inicial, sin perder de vista las deleciones grandes y las variantes intrónicas profundas.

Tratamiento y relevancia clínica

En la deficiencia de G6PD el manejo se centra sobre todo en evitar o controlar los desencadenantes de la hemólisis. Para la deficiencia de PK se cuenta además con mitapivat, un activador dirigido de la piruvato cinasa que las recomendaciones internacionales incorporan para escenarios clínicos específicos.

Referencias

Al-Samkari H

et al. Diagnosis and management of pyruvate kinase deficiency: international expert guidelines. Lancet Haematol. 2024;11(3):e228–e239.

Bianchi P et al.

Addressing the diagnostic gaps in pyruvate kinase deficiency: Consensus recommendations on the diagnosis of pyruvate kinase deficiency. Am J Hematol. 2019;94(1):149–161.

Luzzatto L et al.

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Blood. 2020;136(11):1225–1240.

Luzzatto L. Diagnosis and

clinical management of enzymopathies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021;2021(1):341–352.

Luzzatto L. New WHO classification of

genetic variants causing G6PD deficiency. Bull World Health Organ. 2024;2024(8):615–617.

Última actualización de la fuente: febrero de 2026

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