El diagnóstico obliga a descartar otras causas de citopenia, los síndromes hereditarios de falla medular y, sobre todo, una neoplasia mielodisplásica hipoplásica.
Panel diagnóstico
| Estudio | Muestra / anticoagulante | Prioridad en la fuente |
|---|---|---|
| Citomorfología | EDTA | Esencial |
| Histología de médula ósea | Biopsia | Esencial |
| Inmunofenotipo | EDTA o heparina | Según contexto |
| Análisis cromosómico | Heparina | Esencial |
| FISH | EDTA o heparina | Según contexto |
| Genética molecular | EDTA | Esencial |
Clasificación y gravedad
La AA adquirida se presenta con bicitopenia o pancitopenia secundaria a hipoplasia o aplasia medular. En la médula, la grasa reemplaza gran parte del tejido hematopoyético. La disminución del reservorio de células madre parece relacionarse con una respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T autorreactivos.
La gravedad se clasifica según las citopenias y la celularidad medular.
Clasificación de la anemia aplásica
| Parámetro | AA no grave / moderadamente grave | AA grave | AA muy grave |
|---|---|---|---|
| Neutrófilos | <1.2 × 10⁹/L | <0.5 × 10⁹/L | <0.2 × 10⁹/L |
| Plaquetas | <70 × 10⁹/L | <20 × 10⁹/L | <20 × 10⁹/L |
| Reticulocitos | <60 × 10⁹/L | <60 × 10⁹/L | <60 × 10⁹/L |
Para clasificar una AA como grave o muy grave se requiere además una médula hipocelular: celularidad <25%, o de 25–50% con menos de 30% de células hematopoyéticas. La forma muy grave exige neutrófilos <0.2 × 10⁹/L.
Etiología
De acuerdo con la fuente, la mayoría de los casos son idiopáticos. También pueden relacionarse con medicamentos, infecciones y síndromes hereditarios que se manifiestan en la edad adulta. Entre los diagnósticos hereditarios que hay que excluir están la anemia de Fanconi y los defectos del receptor de trombopoyetina MPL.
Diagnóstico
Citomorfología e histología
La morfología y, sobre todo, la histología de médula ósea son obligatorias para diferenciar la AA de una leucemia aguda y de un MDS hipoplásico. Si el aspirado es insuficiente o la punción resulta seca, hay que hacer biopsia de médula ósea. La fuente recomienda un cilindro de biopsia adecuado: al menos unos 15 mm para una valoración confiable.
La histología permite documentar la hipocelularidad, valorar la proporción de tejido hematopoyético residual y buscar datos que apunten a una neoplasia mieloide en lugar de una AA.
Inmunofenotipo
La citometría puede ayudar cuando la morfología y la histología no resuelven por completo el diagnóstico diferencial. Una aplicación importante es la búsqueda de un clon de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN/PNH). Cuando en un paciente con AA coexiste un clon de PNH se habla de un síndrome AA/PNH.
Citogenética
Se identifican alteraciones clonales en una minoría de pacientes adultos con AA grave. Entre las descritas están:
- trisomía 8;
- del(7q);
- monosomía 7;
- trisomía 6;
- del(13q);
- con menor frecuencia, alteraciones de 1q, i(17q), trisomía 15 o monosomía 21.
La presencia y la evolución de estas alteraciones son importantes para distinguir la AA de una neoplasia mieloide y para reconocer evolución clonal.
FISH
Algunas alteraciones pueden estar restringidas a subclones pequeños y escapar al cariotipo convencional. La fuente describe un panel de FISH dirigido a las alteraciones recurrentes:
- del(13q14) / DLEU;
- del(17p13) / TP53;
- trisomía 6 mediante regiones 6q21/SEC63 y 6q23/MYB;
- del(7q31) o monosomía 7;
- trisomía 8.
Genética molecular
La AA puede mostrar mutaciones somáticas que también se observan en MDS, aunque con frecuencias y asociaciones distintas. Entre los genes afectados con mayor frecuencia están:
- BCOR;
- BCORL1;
- DNMT3A;
- PIGA;
- ASXL1.
Las mutaciones de ASXL1 o DNMT3A se han asociado con mayor riesgo de transformación a MDS o LMA. Durante la evolución clonal se enriquecen las alteraciones de RUNX1, ASXL1, los genes de splicing, CBL y SETBP1.
Pronóstico y evolución clonal
Un cariotipo con anomalías citogenéticas se asocia con mayor riesgo de transformación leucémica. El significado depende de la alteración:
- −7, cariotipo complejo y algunas alteraciones de 5q se relacionan con peor respuesta y peor evolución;
- +8 y del(13q) se han asociado en algunas series con mejor respuesta a la inmunosupresión;
- las mutaciones de DNMT3A, ASXL1, TP53 y RUNX1 se han vinculado con peor respuesta al tratamiento inmunosupresor y menor supervivencia;
- las mutaciones de PIGA, BCOR y BCORL1 se han relacionado con mayor probabilidad de respuesta a la inmunosupresión.
Hay que sospechar evolución clonal ante el aumento de blastos, una médula que se vuelve hipercelular con citopenias persistentes o recurrentes, y la aparición de nuevas alteraciones citogenéticas o moleculares.
Relevancia terapéutica
La necesidad de tratamiento depende de la gravedad y de la causa. En las formas no graves puede bastar la vigilancia; cuando la enfermedad requiere tratamiento se usan estrategias como la terapia inmunosupresora y, en pacientes seleccionados, el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
La fuente señala tasas de remisión cercanas a 50% con inmunosupresión en series históricas, con mejor respuesta en pacientes más jóvenes, con clon PNH, cariotipo normal o mutaciones de PIGA/BCOR/BCORL1.
Como la enfermedad es rara y hay que distinguirla de los síndromes hereditarios y del MDS hipoplásico, conviene que la valoración se haga en un centro con experiencia.
Diagnóstico diferencial prioritario
La AA debe diferenciarse en particular de:
- MDS hipoplásico;
- CCUS;
- PNH;
- síndromes hereditarios de falla medular.
Esta distinción es determinante para el pronóstico, la vigilancia y la elección del tratamiento.
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- Última actualización de la fuente: julio de 2026.